O que é hiperparatireoidismo e quando ele precisa de cirurgia

O hiperparatireoidismo é uma condição hormonal comum e que, por muito tempo, pode não ter nenhum sintoma evidente. E assim, silenciosamente, os estoques de cálcio nos ossos diminuem enquanto os níveis no sangue aumentam, e isso pode causar danos progressivos a vários órgãos. 

Quando os sintomas aparecem, os mais comuns são pedras nos rins, dores ósseas e cansaço inexplicável.

Hiperparatireoidismo: o que é? 

O hiperparatireoidismo é uma condição em que as glândulas paratireoides produzem paratormônio (PTH) em quantidade acima do necessário. As paratireoides são pequenas glândulas localizadas atrás da tireoide, no pescoço, que regulam os níveis de cálcio e fósforo no sangue.  E o paratormônio é o principal hormônio envolvido nesse controle. 

Quando o cálcio no sangue cai, as paratireoides aumentam a produção de PTH para estimular os ossos a liberar cálcio, os rins a retê-lo e o intestino a absorvê-lo melhor. Quando o cálcio sobe, a produção de PTH diminui. Esse é o funcionamento normal no organismo. 

No hiperparatireoidismo, esse mecanismo de controle falha – e as paratireoides continuam produzindo PTH em excesso mesmo quando o cálcio já está elevado. O resultado é a hipercalcemia – cálcio cronicamente alto no sangue – e os danos que esse desequilíbrio causa ao longo do tempo nos ossos, rins e outros órgãos. 

O que causa o hiperparatireoidismo? 

O hiperparatireoidismo é classificado em três formas principais, com causas e mecanismos distintos. 

Hiperparatireoidismo primário 

É o tipo mais comum e acontece quando uma ou mais paratireoides passam a produzir PTH em excesso por causa de uma alteração na própria glândula – sem nenhuma doença em outro órgão por trás.  

Em cerca de 80% a 85% dos casos, a causa é um adenoma, um tumor benigno em uma única paratireoide. Em 10% a 15% dos casos, há hiperplasia, que é o aumento de todas as quatro glândulas. Em menos de 1% dos casos, a causa é um carcinoma de paratireoide, um tumor maligno e raro. 

O hiperparatireoidismo primário afeta principalmente mulheres acima dos 50 anos e é frequentemente descoberto por acaso em exames de rotina que mostram cálcio elevado. 

Hiperparatireoidismo secundário 

Acontece quando outra condição – fora das paratireoides – reduz o cálcio no sangue de forma crônica. Nesse caso, as paratireoides respondem produzindo mais PTH para compensar. E as causas mais comuns são a insuficiência renal crônica – que prejudica a ativação da vitamina D e a excreção de fósforo – e a deficiência de vitamina D. Nesse tipo, o PTH está elevado, mas o cálcio pode estar normal ou baixo. 

Hiperparatireoidismo terciário 

É uma complicação do hiperparatireoidismo secundário de longa duração, mais frequente em pacientes com insuficiência renal crônica avançada ou após transplante renal.  

Com o tempo, as paratireoides aumentadas de volume passam a funcionar de forma autônoma, produzindo PTH em excesso mesmo quando a causa original foi tratada. O cálcio fica cronicamente elevado, como no tipo primário. 

Sintomas do Hiperparatireoidismo 

Muitos pacientes com hiperparatireoidismo primário – especialmente nas formas leves – são completamente assintomáticos. A condição é descoberta por acaso quando o cálcio aparece elevado em um exame de sangue de rotina. 

Quando os sintomas aparecem, são causados principalmente pelo excesso de cálcio no sangue e pela perda de cálcio dos ossos. Os mais comuns são organizados por sistema: 

Rins 

Os rins são os órgãos mais frequentemente afetados. O excesso de cálcio na urina favorece a formação de cálculos renais – pedras nos rins – que causam dor intensa em cólica, sangue na urina e infecções urinárias de repetição. Em casos mais graves e prolongados, pode haver comprometimento da função renal. 

Ossos 

O PTH em excesso estimula a reabsorção óssea – os ossos liberam cálcio para a corrente sanguínea e ficam progressivamente mais frágeis. O resultado é a osteoporose e o maior risco de fraturas, especialmente na coluna, no quadril e no punho.  

Em casos avançados e não tratados, pode acontecer a osteíte fibrosa cística, uma condição rara atualmente, mas que causava deformidades ósseas graves antes do diagnóstico precoce ser possível. 

Sistema nervoso e muscular 

Fadiga persistente, fraqueza muscular, dificuldade de concentração, depressão e alterações de humor são sintomas frequentes e, muitas vezes, subestimados porque são inespecíficos. Nos casos de hipercalcemia grave, podem surgir confusão mental, letargia e, raramente, coma hipercalcêmico. 

Sistema digestivo 

Náuseas, vômitos, constipação e perda de apetite. O excesso de cálcio pode também estar associado a maior frequência de sintomas gastrointestinais e, menos frequentemente, a úlceras pépticas; e aumentar o risco de pancreatite aguda, principalmente nos casos com hipercalcemia intensa. 

Coração 

Hipertensão arterial e alterações no ritmo cardíaco podem estar associadas à hipercalcemia crônica. 

Quando procurar por um médico? 

Na maioria dos casos, o hiperparatireoidismo é descoberto antes dos sintomas, em um exame de rotina que mostra cálcio ou PTH elevados. Mas há situações que justificam buscar avaliação médica:  

• Cálculos renais de repetição, especialmente de cálcio; 

• Osteoporose diagnosticada em idade precoce ou sem fator de risco evidente; 

• Fadiga intensa e persistente sem causa aparente; 

• Dores ósseas difusas; 

• Histórico familiar de hiperparatireoidismo, neoplasia endócrina múltipla (NEM) ou carcinoma medular de tireoide.

O especialista mais indicado é o endocrinologista. Nos casos que envolvem cálculos renais, o nefrologista ou urologista também podem participar do cuidado. Quando a cirurgia é indicada, o cirurgião de cabeça e pescoço ou o cirurgião endócrino realiza a paratireoidectomia. 

Exames que auxiliam no diagnóstico do hiperparatireoidismo 

Em geral, o diagnóstico começa com a indicação de cálcio elevado em um exame de sangue de rotina. A combinação de PTH elevado com hipercalcemia é o padrão diagnóstico central do hiperparatireoidismo primário. 

Os principais exames solicitados são: 

• Paratormônio intacto (PTH): dosagem do hormônio no sangue. É o exame central para confirmar o diagnóstico e classificar o tipo de hiperparatireoidismo; 

• Cálcio sérico total e ionizado: avalia os níveis de cálcio no sangue. No hiperparatireoidismo primário, o cálcio está elevado; no secundário, pode estar normal ou baixo; 

• Fósforo sérico: costuma estar baixo no hiperparatireoidismo primário; 

• Vitamina D (25-OH vitamina D): para avaliar deficiência de vitamina D como causa do hiperparatireoidismo secundário; 

• Função renal: creatinina e taxa de filtração glomerular – para avaliar comprometimento dos rins e investigar hiperparatireoidismo secundário à doença renal; 

• Exame de urina com cálcio urinário de 24 horas: avalia a excreção de cálcio pelos rins e ajuda a diferenciar o hiperparatireoidismo primário da hipercalcemia hipocalciúrica familiar, uma condição benigna que também cursa com cálcio elevado; 

• Densitometria óssea: avalia o impacto nos ossos e o grau de osteoporose; 

• Ultrassonografia das paratireoides e cintilografia com sestamibi: exames de imagem para localizar o adenoma antes da cirurgia; 

• Tomografia e ressonância magnética de pescoço e mediastino: quando os exames anteriores não localizam a glândula alterada.

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Sequenciamento do gene RET 

Em casos de hiperparatireoidismo associado a outras condições endócrinas – especialmente quando há suspeita de Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2 (NEM 2) – o sequenciamento genético do gene RET é extremamente relevante. 

A NEM 2A é uma síndrome hereditária autossômica dominante causada por mutações no proto-oncogene RET. Ela é caracterizada pela tríade de carcinoma medular de tireoide, feocromocitoma e hiperparatireoidismo primário.  

Estudos indicam que o hiperparatireoidismo primário está presente em até 30% dos pacientes com NEM 2A e, em alguns casos, pode ser a primeira manifestação da síndrome, antes do carcinoma medular de tireoide. 

O sequenciamento de nova geração (NGS) do gene RET, realizado pela Dasa Genômica, analisa todas as regiões codificantes e suas regiões intrônicas flanqueadoras, onde se concentram as variantes patogênicas associadas à NEM 2. A análise pode ser realizada isoladamente ou como parte de um exame mais amplo, como o Painel de Câncer Hereditário. As indicações incluem:

• Pacientes com hiperparatireoidismo primário e histórico pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide ou feocromocitoma; 

• Membros de famílias com diagnóstico confirmado de NEM 2A; 

• Pacientes com carcinoma medular de tireoide, mesmo aparentemente esporádico, uma vez que até 10% dos casos apresentam variante germinativa em RET; 

• Pacientes com doença de Hirschsprung associada a histórico familiar de tumores endócrinos. 

 O resultado auxilia no diagnóstico, o prognóstico, o planejamento cirúrgico e o aconselhamento genético para familiares em risco. O exame não exige preparo prévio nem jejum, mas requer pedido médico e preenchimento de termo de consentimento.

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Tratamentos para o hiperparatireoidismo 

O tratamento varia conforme o tipo de hiperparatireoidismo, a gravidade dos sintomas e o perfil do paciente. 

Hiperparatireoidismo primário  

A paratireoidectomia – cirurgia para retirada da paratireoide alterada – é o único tratamento com caráter curativo para o hiperparatireoidismo primário. É indicada quando há: 

• Hipercalcemia sintomática; 

• Cálculos renais recorrentes; 

• Osteoporose com redução significativa da densidade óssea; 

• Cálcio sérico superior em mais de 1 mg/dL ao limite superior da normalidade; 

• Clearance de creatinina abaixo de 60 mL/min; 

• Pacientes com menos de 50 anos, mesmo sem sintomas.

Quando bem indicada, a cirurgia tem taxa de sucesso superior a 95% e resolve definitivamente o quadro na maioria dos casos. 

Acompanhamento clínico (watchful waiting) 

Para pacientes assintomáticos que não preenchem os critérios cirúrgicos – especialmente idosos com comorbidades – o acompanhamento clínico periódico com dosagem de cálcio, PTH e densitometria óssea pode ser a conduta mais adequada. 

Tratamento medicamentoso 

Quando a cirurgia é contraindicada ou recusada, podem ser usados medicamentos como: 

• Cinacalcete: reduz os níveis de PTH ao aumentar a sensibilidade dos receptores das paratireoides ao cálcio. Reduz a calcemia, mas não melhora a densidade óssea; 

• Bisfosfonatos: protegem os ossos e reduzem o risco de fraturas em pacientes com osteoporose associada.

Hiperparatireoidismo secundário 

O tratamento é direcionado à causa de base. Na doença renal crônica, inclui: 

• Reposição de vitamina D ativa (calcitriol ou análogos); 

• Quelantes de fósforo para controlar a hiperfosfatemia; 

• Cinacalcete para reduzir o PTH quando os níveis estão muito elevados; 

• Controle rigoroso da dieta e da função renal.

Hiperparatireoidismo terciário 

Quando o PTH permanece elevado de forma autônoma após o transplante renal ou mesmo com o tratamento do hiperparatireoidismo secundário, a paratireoidectomia pode ser indicada, geralmente com retirada de três e meia glândulas (paratireoidectomia subtotal) ou retirada total com autoimplante.