Tumor de Wilms: o câncer de rim mais comum em crianças

O tumor de Wilms é um dos tumores com melhor prognóstico da oncologia pediátrica. Com o tratamento adequado, a grande maioria dos pacientes alcança a cura.

A doença costuma ser descoberta pelos próprios pais, ao perceber uma barriga mais volumosa ou uma massa palpável no abdômen da criança. Muitas vezes a criança não sente dor, o que pode atrasar a busca por avaliação médica.

Tumor de Wilms (nefroblastoma): o que é?

O tumor de Wilms – também chamado de nefroblastoma – é um tumor maligno que se origina nas células embrionárias dos rins. O nome homenageia Max Wilms, o cirurgião alemão que descreveu a doença pela primeira vez em 1899.

Ele é classificado como um tumor embrionário: surge de células renais primitivas que, em vez de se desenvolverem normalmente durante a formação do rim no embrião, sofrem mutações e começam a crescer de forma descontrolada após o nascimento.

Por isso, a grande maioria dos casos acontece em crianças pequenas, com pico de incidência entre 3 e 4 anos de idade.

O tumor de Wilms é o tumor abdominal maligno mais comum em crianças e representa cerca de 5% de todos os cânceres pediátricos. Afeta homens e mulheres em proporções semelhantes e pode acometer um ou os dois rins simultaneamente, sendo que os casos bilaterais representam aproximadamente 5% a 8% do total.

Apesar de ser maligno, o nefroblastoma tem comportamento relativamente favorável em comparação com outros tumores pediátricos. A taxa de sobrevivência em 5 anos supera 90% nos casos de histologia favorável.

Causas

A maioria dos casos de tumor de Wilms – cerca de 85% a 90% – acontece de forma esporádica, sem causa genética identificável e sem histórico familiar da doença. O tumor surge de mutações somáticas nas células renais durante o desenvolvimento, sem fator predisponente claro.

Em cerca de 10% a 15% dos casos, no entanto, alterações genéticas específicas são identificadas. As mais estudadas envolvem genes supressores tumorais, especialmente o WT1, localizado no cromossomo 11p13.

O gene WT1 é fundamental para o desenvolvimento normal do sistema urogenital e dos tecidos mesoteliais. Quando sofre mutações ou deleções, perde sua função supressora e as células renais primitivas passam a proliferar de forma descontrolada.

Mutações no WT1 estão associadas não apenas ao tumor de Wilms, mas também a síndromes genéticas que predispõem ao desenvolvimento desse tipo de tumor.

Outras alterações genéticas identificadas em células do tumor de Wilms incluem mutações nos genes CTNNB1, AMER1 (WTX), IGF2, DROSHA e TP53, o que sugere que múltiplas vias moleculares podem levar ao desenvolvimento do tumor.

As principais síndromes genéticas associadas ao tumor de Wilms são:

• Síndrome WAGR: combinação de tumor de Wilms, aniridia (ausência da íris), malformações geniturinárias e deficiência intelectual. Causada por deleção no cromossomo 11p13, que afeta o gene WT1 e o gene PAX6;
• Síndrome de Denys-Drash: caracterizada por tumor de Wilms, síndrome nefrótica grave e distúrbios do desenvolvimento sexual. Causada por mutações específicas no gene WT1;
• Síndrome de Beckwith-Wiedemann: causada por alterações genéticas ou epigenéticas na região 5 do cromossomo 11, destacando-se defeitos de metilação, dissomia uniparental paterna e mutações nos genes IGF2 e H19, que desregulam o crescimento celular. É uma síndrome de crescimento excessivo que inclui macrossomia, macroglossia e hemihipertrofia. Aumenta o risco de tumor de Wilms e outros tumores embrionários;
• Síndrome de Frasier: causada por mutações no gene WT1, com risco aumentado de tumor de Wilms e alterações renais progressivas.

O histórico familiar de tumor de Wilms também é um fator de risco: parentes de primeiro grau de pacientes afetados têm maior probabilidade de desenvolver a doença.

Sintomas do Tumor de Wilms

O tumor de Wilms cresce silenciosamente: na maioria das vezes, a criança não sente dor e parece saudável. O primeiro sinal percebido é quase sempre uma massa ou inchaço no abdômen, notado pelos pais durante o banho ou a troca de fraldas, ou pelo pediatra durante o exame físico de rotina.

Os sintomas mais comuns são:

• Massa abdominal palpável – firme, lisa e geralmente não dolorosa – é o achado mais característico. Pode ser grande antes de ser percebida;
• Barriga visivelmente aumentada, mesmo sem dor;
• Hipertensão arterial, causada pela compressão dos vasos renais pelo tumor, que estimula a produção de renina;
• Hematúria (sangue na urina), que pode aparecer como urina rosada ou avermelhada;
• Febre persistente sem foco infeccioso aparente;
• Perda de apetite e perda de peso;
• Náuseas e vômitos;
• Fadiga e mal-estar geral.

Dor abdominal é um sintoma menos frequente, mas pode acontecer quando o tumor é muito grande ou sofre sangramento interno.

Quando o tumor se rompe espontaneamente – o que é uma situação rara, mas que pode acontecer após um trauma abdominal leve – há dor abdominal intensa e sinais de sangramento interno, o que constitui uma emergência médica.

É importante que qualquer massa abdominal em criança seja avaliada com urgência pelo pediatra. É o diagnóstico precoce que garante o melhor prognóstico possível.

Qual médico procurar?

Diante de qualquer massa abdominal, barriga visivelmente aumentada ou outros sinais sugestivos em crianças, o primeiro passo é consultar o pediatra. Se houver suspeita de tumor, o encaminhamento deve ser feito com agilidade para especialistas em oncologia pediátrica.

Os profissionais diretamente envolvidos no diagnóstico e tratamento do tumor de Wilms são:

• Oncologista pediátrico: coordena o protocolo de tratamento – quimioterapia, decisões cirúrgicas e seguimento;
• Cirurgião pediátrico ou urologista pediátrico: realiza a nefrectomia e avalia a extensão da doença durante a cirurgia;
• Radioterapeuta pediátrico: define e conduz a radioterapia quando indicada;
• Nefrologista pediátrico: acompanha a função renal durante e após o tratamento;
• Geneticista: indicado nos casos com síndromes associadas ou histórico familiar, para avaliação genética e aconselhamento.

O tratamento do tumor de Wilms é conduzido por equipe multidisciplinar, idealmente em centros de referência em oncologia pediátrica.

Como é feito o diagnóstico do Tumor de Wilms

Geralmente, o diagnóstico do tumor de Wilms é feito a partir da identificação de uma massa abdominal ao exame físico. A investigação segue com exames de imagem e laboratoriais. E os principais seriam:

• Ultrassom de abdome total: é o exame inicial de escolha. Permite identificar a origem renal da massa, avaliar seu tamanho, verificar a presença de tumor no rim contralateral e detectar sinais de extensão para vasos renais e veia cava;
• Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste: fornece imagens mais detalhadas do tumor, avalia o envolvimento dos linfonodos, identifica extensão para vasos e detecta metástases abdominais. É fundamental para o estadiamento e o planejamento cirúrgico;
• Ressonância magnética: indicada quando há suspeita de extensão do tumor para a veia cava inferior ou átrio direito, e nos casos em que a tomografia não é conclusiva;
• Tomografia de tórax: para avaliar a presença de metástases pulmonares – o sítio mais comum de disseminação do tumor de Wilms;
• Exames laboratoriais: hemograma, função renal, função hepática e urinálise – para avaliar o estado geral da criança, identificar hematúria e verificar se há comprometimento da função renal pelo tumor.

A biópsia pré-operatória não é a conduta padrão nos protocolos americanos: o diagnóstico histológico definitivo é feito pela análise do tumor retirado na cirurgia. Nos protocolos europeus (SIOP), a quimioterapia pode ser iniciada antes da cirurgia com base no diagnóstico clínico e de imagem, sem biópsia prévia.

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Sequenciamento completo do gene WT1 – NGS com CNVs

Nos casos de tumor de Wilms associados a síndromes genéticas ou com suspeita de predisposição hereditária – especialmente quando há bilateralidade, histórico familiar ou características clínicas sugestivas de síndrome de Denys-Drash, WAGR ou Frasier -, pode ser solicitado o sequenciamento genético do gene WT1.

A Dasa Genômica realiza o Sequenciamento Completo do Gene WT1 por NGS com análise de variações no número de cópias (CNVs). O exame identifica variantes de ponto, pequenas deleções e inserções, além de variações no número de cópias do gene – alterações que podem não ser detectadas por outros métodos.

O gene WT1 é um gene supressor tumoral com papel essencial no desenvolvimento normal do sistema urogenital e dos tecidos mesoteliais. A metodologia NGS utilizada pela Dasa Genômica garante alta sensibilidade e cobertura completa das regiões codificantes e dos sítios de splicing, com cobertura mínima de 250x e análise bioinformática em plataforma validada.

As principais indicações do exame são:

• Crianças com tumor de Wilms e suspeita de síndrome genética associada – especialmente Denys-Drash, Frasier ou WAGR;
• Casos de tumor de Wilms bilateral;
• Histórico familiar de tumor de Wilms;
• Crianças com malformações geniturinárias associadas ao tumor;
• Síndrome nefrótica de início precoce com suspeita de causa genética.

O resultado orienta o aconselhamento genético para a família, a vigilância de outros membros em risco e pode influenciar decisões terapêuticas, como a preservação renal nos casos bilaterais.

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Formas de tratamento para o Tumor de Wilms

O tratamento do tumor de Wilms combina cirurgia, quimioterapia e, em alguns casos, radioterapia. A abordagem depende do estadiamento do tumor, da histologia e da presença ou ausência de síndromes genéticas associadas.

Estadiamento

O tumor de Wilms é estadiado do estágio I ao V, com base na extensão da doença:

• Estágio I: tumor limitado ao rim e completamente removido pela cirurgia;
• Estágio II: tumor que se estendeu além do rim, mas foi completamente removido;
• Estágio III: tumor residual após a cirurgia, sem metástases à distância;
• Estágio IV: metástases à distância – especialmente nos pulmões e no fígado;
• Estágio V: tumor bilateral – ambos os rins afetados.

Cirurgia

A nefrectomia – retirada do rim afetado – é o procedimento central do tratamento nos protocolos americanos (COG). É realizada precocemente, logo após o diagnóstico, e fornece o tumor para análise histológica que define o estadiamento e a histologia.

Nos casos bilaterais (estágio V), o objetivo é preservar ao máximo o tecido renal funcionante, o que pode envolver cirurgias parciais e quimioterapia prévia para reduzir o tumor antes da nefrectomia.

Quimioterapia

É parte fundamental do tratamento em todos os estádios. Os medicamentos mais utilizados são a vincristina, a actinomicina D e, nos casos de alto risco, a doxorrubicina. A quimioterapia pode ser usada antes da cirurgia – para reduzir o tumor – ou após, para eliminar células residuais e reduzir o risco de recidiva.

Radioterapia

É indicada nos estádios III e IV, quando há tumor residual após a cirurgia ou metástases. A radioterapia abdominal e pulmonar pode ser necessária conforme a extensão da doença. Em crianças pequenas, é usada com cautela pelo risco de efeitos tardios no crescimento e nos órgãos irradiados.

Histologia e prognóstico

A análise histológica do tumor é determinante para o prognóstico. A histologia favorável – presente na maioria dos casos – está associada a taxas de sobrevivência superiores a 90% em 5 anos.

Já a histologia desfavorável – caracterizada pela presença de anaplasia – ocorre em cerca de 5% a 10% dos casos e exige protocolos de tratamento mais intensivos.

O acompanhamento após o tratamento inclui consultas regulares, exames de imagem periódicos e monitoramento da função renal.