Colestase: o que é, sintomas, diagnóstico e tratamento

A colestase acontece quando o fluxo de bile – líquido produzido pelo fígado para ajudar na digestão das gorduras – é interrompido ou reduzido. Sem conseguir chegar ao intestino normalmente, a bile e seus componentes se acumulam no fígado e no sangue, causando uma série de sintomas que variam conforme a causa e a gravidade do quadro. 

A forma mais conhecida é a colestase gestacional, que aparece na gravidez, geralmente no terceiro trimestre, e costuma desaparecer depois do parto.

Colestase: o que é? 

A bile é produzida pelo fígado e armazenada na vesícula biliar. Depois das refeições, ela é liberada para o intestino, onde ajuda a digerir as gorduras e absorver vitaminas lipossolúveis – A, D, E e K. E, na colestase, esse fluxo é bloqueado ou desacelerado.  

O problema pode estar no próprio fígado – quando a bile não consegue ser produzida ou secretada adequadamente pelas células hepáticas – ou nas vias biliares, quando há alguma obstrução no caminho entre o fígado e o intestino. 

Com o acúmulo de bile no organismo, os ácidos biliares e a bilirrubina passam a circular em concentrações elevadas no sangue – o que explica os principais sintomas da condição, como a coceira intensa e a icterícia. 

Tipos: Colestases intra-hepáticas e extra-hepáticas 

A colestase é classificada conforme o local onde o bloqueio do fluxo de bile acontece e a situação clínica em que se manifesta. Os dois tipos principais são a colestase intra-hepática e a extra-hepática.

Colestase intra-hepática 

Na colestase intra-hepática, o problema está dentro do próprio fígado – nas células hepáticas ou nos pequenos canais biliares internos ao órgão. 

As causas mais comuns são: 

• Hepatites virais, especialmente hepatite A e E nas formas agudas; 

• Doença hepática alcoólica; 

• Colangite biliar primária e colangite esclerosante primária, que são doenças colestáticas crônicas que acometem as vias biliares; 

• Uso de medicamentos hepatotóxicos, como antibióticos, anticoncepcionais orais e alguns anabolizantes; 

• Doenças genéticas que afetam as proteínas transportadoras de bile nas células do fígado.

Colestase gestacional 

A colestase gestacional, também chamada de colestase intra-hepática da gravidez ou colestase gravídica, é uma doença hepática específica da gravidez. A condição tem origem multifatorial. Alterações hormonais da gravidez podem reduzir a capacidade de excreção dos ácidos biliares, especialmente em mulheres com predisposição genética. 

A frequência varia bastante entre diferentes populações e regiões do mundo. No Reino Unido, por exemplo, registram-se cerca de 7 casos em cada 1.000 gestações. A condição costuma se manifestar a partir da 28ª semana, embora possa aparecer antes. 

Mas a colestase gestacional é reversível: a coceira costuma melhorar após o parto, e as alterações laboratoriais tendem a se normalizar nas semanas seguintes. Mas enquanto dura, exige monitoramento próximo – porque os ácidos biliares elevados no sangue da mãe podem passar para o bebê e aumentar o risco de complicações fetais.

Colestase extra-hepática 

Na colestase extra-hepática, a obstrução acontece fora do fígado, nos ductos biliares que levam a bile até o intestino. As causas mais comuns são cálculos no colédoco (coledocolitíase), tumores no pâncreas ou nas vias biliares e estreitamentos dos ductos biliares.

Fatores de risco 

Os fatores de risco variam conforme o tipo de colestase. 

Para a colestase gestacional, os principais são: 

• Histórico pessoal de colestase em gestações anteriores: a condição se repete em 45% a 70% das gestações subsequentes; 

• Histórico familiar: variantes em genes envolvidos no transporte biliar, como ABCB4, que codifica a proteína MDR3, e ABCB11, que codifica a BSEP, podem contribuir para a predisposição genética; 

• Gravidez múltipla (gêmeos ou trigêmeos): os níveis hormonais são mais elevados, aumentando o risco; 

• Uso de progesterona no terceiro trimestre; 

• Origem latino-americana ou escandinava: a prevalência é maior nessas populações. 

Para a colestase hepática e extra-hepática: 

• Doenças hepáticas preexistentes – como hepatite crônica, cirrose e esteatose hepática; 

• Uso prolongado de medicamentos hepatotóxicos; 

• Cálculos biliares, especialmente nos ductos biliares; 

• Doenças inflamatórias intestinais – como retocolite ulcerativa, associada à colangite esclerosante primária; 

• Predisposição genética para doenças colestáticas hereditárias. 

Sintomas da colestase 

O sintoma mais característico é a coceira, ou prurido colestático, geralmente sem erupção cutânea e que pode piorar à noite, podendo causar insônia e grande desconforto. Na colestase gestacional, é especialmente comum nas palmas das mãos e nas plantas dos pés.  

Na colestase gestacional, a coceira nas mãos e nos pés que surge no terceiro trimestre, sem outra explicação aparente, é o principal sinal de alerta e deve ser comunicado imediatamente ao obstetra. 

Outros sintomas comuns seriam: 

• Icterícia – coloração amarelada da pele e dos olhos, causada pelo acúmulo de bilirrubina no sangue. Aparece em cerca de 10% a 15% dos casos de colestase gestacional; 

• Urina escura, com cor de chá; 

• Fezes claras ou esbranquiçadas – pela falta de bile no intestino; 

• Fadiga e mal-estar; 

• Náuseas e perda de apetite; 

• Dor ou desconforto no lado direito superior do abdômen. 

Nas formas mais graves, especialmente quando a colestase é crônica ou está associada a doenças hepáticas avançadas, podem surgir sinais de insuficiência hepática – como ascite, confusão mental e tendência a sangramentos. 

Qual médico procurar? 

O médico indicado depende do tipo de colestase. Na colestase gestacional, o acompanhamento é feito pelo obstetra, que monitora os níveis de ácidos biliares e as condições do bebê ao longo da gestação. Quando o quadro é mais grave ou de difícil manejo, pode ser necessário o suporte de um hepatologista. 

Na colestase hepática ou extra-hepática fora da gravidez, o especialista indicado é o hepatologista – médico especializado em doenças do fígado.  

Quando a causa é uma obstrução mecânica nas vias biliares, como cálculos ou tumores, o gastroenterologista ou o cirurgião digestivo também podem estar envolvidos no tratamento. 

Em qualquer caso, diante de coceira intensa sem explicação – especialmente na gravidez -, icterícia ou alteração nas enzimas hepáticas em exames de rotina, busque avaliação médica sem demora. 

Exames que auxiliam no diagnóstico da colestase 

O diagnóstico começa com a avaliação clínica – histórico de sintomas, uso de medicamentos, histórico familiar e exame físico. Os exames laboratoriais e de imagem auxiliam no diagnóstico, na identificação da causa e na avaliação da gravidade. 

Os principais exames solicitados são: 

• Exames para o fígado: o hepatograma avalia as enzimas hepáticas TGO, TGP, Gama GT e fosfatase alcalina, além das bilirrubinas. Na colestase, a fosfatase alcalina e a Gama GT costumam estar elevadas, muitas vezes de forma desproporcional em relação às transaminases. Na gestação, a interpretação é diferente, pois a fosfatase alcalina pode estar fisiologicamente elevada e não é um marcador útil isoladamente para o diagnóstico de colestase gestacional. 

• Dosagem de ácidos biliares totais no soro: especialmente importante na colestase gestacional, tanto para o diagnóstico quanto para a avaliação do risco fetal. Nessa condição, valores iguais ou superiores a 100 μmol/L caracterizam doença grave em diretrizes atuais e estão associados a maior risco de complicações fetais. 

• Bilirrubina total e frações: avalia o grau de acúmulo de bilirrubina no sangue; 

• Ultrassonografia abdominal – avalia o fígado, a vesícula biliar e os ductos biliares. Permite identificar cálculos, dilatação das vias biliares e outras alterações estruturais; 

• Ressonância magnética das vias biliares (colangiorressonância): indicada quando há suspeita de obstrução nos ductos biliares e a ultrassonografia não foi conclusiva; 

• Biópsia hepática: reservada para casos específicos, quando o diagnóstico etiológico não é possível pelos outros exames. 

Painel NGS para doenças hepáticas e colestase 

Para casos de colestase de causa não esclarecida pelos exames convencionais, especialmente quando há suspeita de origem genética. A Dasa Genômica oferece o Painel NGS para Doenças Hepáticas e Colestase.

O exame utiliza tecnologia de sequenciamento de nova geração (NGS) para analisar genes associados a formas hereditárias de colestase e outras doenças hepáticas raras. 

O painel pode ser considerado em casos de colestase persistente ou recorrente sem causa esclarecida, especialmente quando há suspeita de origem genética ou histórico familiar de doença hepática. 

O resultado pode auxiliar na definição da etiologia, do prognóstico, do acompanhamento e do aconselhamento genético familiar.

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Formas de tratamento 

O tratamento da colestase depende da causa, do tipo e da gravidade do quadro.  

Colestase gestacional 

O ácido ursodesoxicólico é utilizado como primeira linha para o controle dos sintomas maternos, especialmente do prurido. A resposta varia entre as pacientes, e o medicamento não substitui o acompanhamento obstétrico baseado nos níveis de ácidos biliares e nos demais fatores de risco. 

Medidas complementares para aliviar a coceira incluem: 

• Banhos frios e roupas leves de algodão; 

• Cremes emolientes com mentol ou calamina; 

• Anti-histamínicos para auxiliar no sono, quando necessário. 

O momento do parto é individualizado conforme a concentração de ácidos biliares, a idade gestacional e outros fatores de risco. Concentrações iguais ou superiores a 100 μmol/L costumam levar à consideração de parto mais precoce, geralmente por volta de 35–36 semanas, conforme o protocolo adotado e a avaliação obstétrica. 

Colestase intra-hepática e extra-hepática 

O tratamento é sempre direcionado à causa. Na colangite biliar primária, por exemplo, o ácido ursodesoxicólico é o tratamento de primeira linha; outras terapias podem ser consideradas conforme a resposta clínica: 

• Suspensão do medicamento responsável: nos casos de colestase medicamentosa, a retirada do agente causador costuma resolver o quadro; 

• Tratamento da hepatite viral: varia conforme o vírus e a fase da infecção. Hepatites A e E agudas são geralmente tratadas com medidas de suporte, enquanto hepatites B e C podem ter indicação de tratamento antiviral específico; 

• Remoção de cálculos biliares: por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) nos casos de coledocolitíase; 

• Transplante hepático – indicado nas formas genéticas graves e nas colestases crônicas que evoluem para insuficiência hepática avançada.