Meduloblastoma é o tumor cerebral mais comum em crianças

O meduloblastoma é o tipo de tumor cerebral maligno mais frequente na infância. Ele se desenvolve no cerebelo – a região do cérebro responsável pelo equilíbrio, pela coordenação dos movimentos e pela postura – e pode se espalhar para outras partes do sistema nervoso central pelo líquido cefalorraquidiano. 

Apesar de ser classificado como grau IV pela Organização Mundial da Saúde – o grau mais alto de malignidade – o meduloblastoma responde bem ao tratamento na maioria dos casos. Com cirurgia, radioterapia e quimioterapia, muitos pacientes alcançam remissão completa.

Meduloblastoma: o que é? 

O meduloblastoma é um tumor embrionário maligno do sistema nervoso central. Ele se origina de células neuroectodermais primitivas – células do sistema nervoso ainda em desenvolvimento – localizadas no cerebelo, região posterior e inferior do cérebro. 

Por se originar de células primitivas, o meduloblastoma cresce rapidamente e tem alta capacidade de se disseminar pelo líquido cefalorraquidiano, o fluido que circula ao redor do cérebro e da medula espinhal. Essa disseminação, chamada de metástase leptomeníngea ou “drop metástases”, pode comprometer a medula espinhal e outras regiões do sistema nervoso central. 

É o tumor cerebral maligno mais comum em crianças, representando cerca de 20% de todos os tumores cerebrais pediátricos. Pode acontecer em qualquer idade, mas é mais frequente entre 3 e 4 anos e entre 8 e 10 anos. Nos adultos, é raro, mas, quando acontece, costuma ser diagnosticado entre os 20 e 45 anos. 

Tipos e graus de meduloblastoma 

Todos os meduloblastomas são classificados como grau IV pela OMS – o grau mais alto, que indica tumor de crescimento rápido e comportamento agressivo. Mas dentro desse grupo existem variações importantes, tanto na histologia quanto na biologia molecular do tumor. 

Classificação histológica 

A análise ao microscópio das células do tumor permite identificar quatro subtipos histológicos: 

• Clássico: o mais comum, representando cerca de 70% dos casos. Apresenta células pequenas e redondas densamente agrupadas; 

• Desmoplásico/nodular: mais comum em lactentes e adultos jovens. Tem prognóstico relativamente melhor em crianças pequenas; 

• Meduloblastoma com nodularidade extensa: forma rara, encontrada principalmente em bebês. Tem o melhor prognóstico entre todos os subtipos; 

• De grandes células/anaplásico: o subtipo mais agressivo, associado ao pior prognóstico. Células grandes e irregulares, com alta taxa de divisão celular.

Classificação molecular de meduloblastoma 

A classificação molecular do meduloblastoma é um avanço fundamental no entendimento da doença. A OMS reconhece quatro subgrupos moleculares distintos, cada um com características biológicas, prognóstico e resposta ao tratamento diferentes: 

Subgrupo WNT 

É o mais raro – rpresenta cerca de 10% dos casos – e o de melhor prognóstico. A taxa de sobrevivência em 5 anos supera 90%. É causado por mutações na via de sinalização WNT, que regula o desenvolvimento celular. Raramente se dissemina e responde muito bem ao tratamento.

Pesquisas estão investigando se esses pacientes podem ser tratados com protocolos menos agressivos sem perda de eficácia.

Subgrupo SHH 

Representa cerca de 25% a 30% dos casos. É causado por ativação da via Sonic Hedgehog – a mesma via envolvida na síndrome de Gorlin. Tem comportamento intermediário e pode ser tratado com inibidores específicos da via SHH em casos selecionados.

Grupo 3 

Representa cerca de 25% dos casos e tem o pior prognóstico entre todos os subgrupos – com alta taxa de metástases e sobrevivência em 5 anos de 50% a 60%. Frequentemente apresenta amplificação do gene MYC.

Grupo 4 

É o mais comum, representando cerca de 35% a 40% dos casos. Tem prognóstico intermediário, com sobrevivência em 5 anos de 70% a 80%.

A classificação molecular permite identificar pacientes que podem se beneficiar de tratamentos mais direcionados – como inibidores de vias moleculares específicas – e aqueles que precisam de abordagens mais intensivas. 

Fatores de risco 

O que se sabe hoje sobre o meduloblastoma é que ele se origina de alterações genéticas nas células do cerebelo que levam à multiplicação descontrolada. A maioria dos casos de meduloblastoma acontece em crianças sem nenhum fator de risco identificável, mas, entre os fatores de risco temos:
  

• Idade: crianças entre 3 e 10 anos são as mais afetadas. O risco diminui significativamente após os 15 anos; 

• Sexo: o meduloblastoma é cerca de 1,5 a 2 vezes mais frequente em meninos do que em meninas; 

• Predisposição genética e síndromes hereditárias: algumas condições genéticas aumentam o risco de desenvolver meduloblastoma. As mais associadas são a síndrome de Gorlin (síndrome do carcinoma basocelular nevoide), a síndrome de Turcot, a síndrome de Li-Fraumeni e a síndrome de Rubinstein-Taybi. Nesses casos, o tumor tende a surgir mais cedo e pode ter características moleculares específicas; 

• Radioterapia prévia na cabeça: a exposição à radiação ionizante no crânio em tratamentos anteriores aumenta o risco de tumores cerebrais secundários.

Sintomas 

Os sintomas do meduloblastoma surgem porque o tumor comprime o cerebelo e, com frequência, obstrui o fluxo do líquido cefalorraquidiano, causando aumento da pressão dentro do crânio – uma condição chamada de hidrocefalia obstrutiva. 

Os mais comuns e frequentes são dor de cabeça – especialmente de manhã ou que acorda a criança à noite -, náuseas e vômitos sem relação com alimentação, e dificuldade de equilíbrio e coordenação motora. Essas três manifestações juntas devem levantar suspeita imediata. 

Outros sintomas frequentes: 

• Marcha instável – a criança anda como se estivesse bêbada, com tendência a cair para os lados; 

• Visão dupla ou borrada; 

• Dificuldade para escrever ou realizar movimentos finos com as mãos; 

• Pescoço rígido ou inclinado para um lado; 

• Fadiga intensa e sonolência excessiva; 

• Mudanças de comportamento e irritabilidade – especialmente em crianças pequenas, que podem não conseguir descrever os sintomas; 

• Nos bebês: aumento do perímetro cefálico, abaulamento da fontanela e irritabilidade persistente.

Quando o tumor se dissemina para a medula espinhal, podem aparecer dor nas costas, fraqueza nas pernas e alterações no controle da bexiga e do intestino. 

Qual médico procurar? 

Diante de sintomas como dor de cabeça persistente, vômitos recorrentes pela manhã, dificuldade de equilíbrio ou alterações na marcha – especialmente em crianças -, procure o pediatra ou clínico geral para avaliação inicial. Se houver suspeita de tumor cerebral, o encaminhamento deve ser feito com urgência. 

Os especialistas diretamente envolvidos no diagnóstico e tratamento do meduloblastoma são: 

• Neurocirurgião pediátrico ou oncológico: responsável pela cirurgia de retirada do tumor; 

• Neurologista ou neuropediatra: avalia os sintomas neurológicos e coordena o acompanhamento clínico; 

• Oncologista pediátrico: define e conduz o protocolo de quimioterapia; 

• Radioterapeuta: planeja e realiza a radioterapia craniospinal; 

• Neuropatologista: analisa o tumor retirado na cirurgia e faz a classificação histológica e molecular.

Como é feito o diagnóstico? 

O diagnóstico do meduloblastoma começa com a suspeita clínica diante dos sintomas descritos acima – e deve ser investigado com urgência. O médico realiza um exame neurológico detalhado e solicita exames de imagem, sendo que os principais são: 

Os principais exames utilizados são: 

• Ressonância magnética do crânio com contraste: é o exame de imagem de referência. Permite visualizar o tumor com detalhes, avaliar sua localização, tamanho e extensão, e identificar a presença de hidrocefalia. A ressonância magnética de toda a coluna vertebral também é fundamental para avaliar se houve disseminação para a medula espinhal; 

• Tomografia computadorizada de crânio: pode ser solicitada em caráter de urgência quando há suspeita de hidrocefalia aguda ou quando a ressonância não está disponível imediatamente; 

• Punção lombar: coleta de líquido cefalorraquidiano para análise citológica, verificando se há células tumorais no líquido. É feita geralmente após a cirurgia, por segurança; 

• Biópsia e análise anatomopatológica: realizada durante a cirurgia de retirada do tumor. O material coletado é analisado ao microscópio pelo neuropatologista, que faz a classificação histológica e solicita os testes moleculares.

Agendar exames

Como é o tratamento? 

O tratamento do meduloblastoma é multimodal – combina cirurgia, radioterapia e quimioterapia – e é definido conforme a idade do paciente, o subgrupo molecular, o grau de ressecção cirúrgica e a presença ou ausência de metástases. 

Cirurgia 

É o primeiro passo do tratamento. O objetivo é remover o máximo possível do tumor com o mínimo de dano ao tecido cerebral saudável ao redor. A ressecção total ou quase total está associada a melhor prognóstico.  

Quando o tumor obstrui o fluxo do líquido cefalorraquidiano e causa hidrocefalia, pode ser necessária a colocação de uma derivação ventricular antes ou durante a cirurgia. 

Radioterapia 

A radioterapia craniospinal – que irradia o cérebro e toda a medula espinhal – é o padrão de tratamento para crianças acima de 3 anos após a cirurgia. É usada para eliminar células tumorais que possam ter se disseminado pelo líquido cefalorraquidiano.  

Em crianças menores de 3 anos, a radioterapia é evitada ao máximo pelo risco de danos graves ao desenvolvimento do cérebro em formação. Nesses casos, a quimioterapia é priorizada. 

Quimioterapia 

É usada após a cirurgia e a radioterapia para reduzir o risco de recidiva. Os esquemas mais utilizados combinam vincristina, cisplatina e lomustina ou ciclofosfamida.  

Em crianças pequenas, onde a radioterapia é contraindicada, a quimioterapia em altas doses com resgate de células-tronco é uma das estratégias adotadas. 

Estratificação de risco 

O tratamento é definido conforme o risco de recidiva: 

• Risco padrão: ressecção total ou quase total, sem metástases e subgrupo molecular favorável. Taxa de sobrevivência em 5 anos de aproximadamente 70% a 80%; 

• Alto risco: tumor residual significativo após a cirurgia, metástases presentes ou subgrupo molecular desfavorável (Grupo 3 com amplificação de MYC). Exige protocolos mais intensivos.

Terapias-alvo e novas abordagens 

Para o subgrupo SHH, inibidores da via Sonic Hedgehog – como o vismodegibe e o sonidegibe – estão sendo estudados em ensaios clínicos. Para os demais subgrupos, pesquisas com imunoterapia e terapias direcionadas a alvos moleculares específicos estão em andamento, com resultados promissores especialmente nos casos de recidiva.